| お客様のお名前 |
必須
|
|
| お客様の携帯電話番号ハイフン無し |
必須
|
|
| お客様のメールアドレス |
必須
|
|
| モアポ会員様ですか？ |
必須
|
|
| 会員番号 |
|
|
| 当店のご利用は |
|
|
| 当店を知ったきっかけは? |
|
※2000文字まで
|
|---|
| 第1希望の奥様 |
必須
|
|
| ご指名の奥様のご利用は |
|
|
| 第2希望の奥様 |
|
|
| ご指名女性のご利用は |
|
|
| お会いになる日 |
必須
|
月
日
|
| お会いになる時間 |
必須
|
：
|
| 予定ご利用コース |
必須
|
|
| お待ち合わせ場所 |
必須
|
|
| ご希望オプション複数選択可 |
|
|
| 予約詳細希望等特設コース等をご希望の場合は、こちらの欄にその旨、ご記入をお願いします。 |
|
※2000文字まで
|
|---|
